|
"L'âne
bâté
ou l'autisme Jura"

Bulletin
d'adhésion
Nom
:
Adresse
:
Tél.
:
Souhaite
adhérer à l'association "
L'âne bâté ou l'autisme Jura " en tant que
:
Membre adhérent pour une cotisation annuelle de
30 euros
Membre bienfaiteur pour une cotisation annuelle
de 75 euros
Souhaite soutenir l'association par un don de euros
Mode
de règlement :
Chèque
Espèces
Fait
à : Le
:
Signature
:
L'âne
bâté ou l'autisme Jura
21, rue Etienne Lamy - 39300 Cize
Tél/Fax :
03.84.52.64.89 - Portable
: 06.86.22.35.25
Association
à but non lucratif déclarée le : 15.11.2001 en préfecture
du Jura sous le n° 0392005267
Codes : APE n° 913 E - SIRET n° 44201668900014
autisme-Jura@wanadoo.fr
|